다른 곳은 다 준 요양병원 '암 입원' 보험금… 삼성생명만 안 주는 이유

1일 오후 12시 삼성생명 본사 앞에 암 환자들이 모여 농성하고 있다.

암 보험에 가입하고도 보험금을 받지 못하는 상황이 억울한 암 환자들이 아픈 몸을 이끌고 삼성생명 본사를 점거한 지 넉 달이 지났다. 일부는 3년째 삼성생명과 분쟁을 치르고 있다.
1일 오전 10시께도 여전히 서울 서초동의 국내 1위 생명보험사인 삼성생명 본사 앞에는 여전히 암 환자들의 “약관대로 지급하라”는 농성 플랜카드가 펼쳐져 있었다. 사진을 찍으려 하자 “찍지 말라”며 제지당했다. '누구냐'고 물었더니 '삼성생명 관계자'라고 했다. 
 
 


아픈 몸 이끌고 농성…‘암 환자’의 분노

김근아 보암모 대표가 가입 당시 수령한 보험증권에는 '암입원급여금'에 '직접'이라는 단어가 포함돼있지 않다.

 
삼성생명에서 설계사로 일했던 A씨는 지난 1996년 4개의 암보험에 가입했다. 이후 2017년 유방암 진단을 받았다. 이후 상급종합병원에서 암 수술과 통원치료를 받는 동시에 요양병원 입원을 병행했다. 
 
이에 삼성생명은 암 진단금·수술비 등으로 총 9488만원을 지급했다. 하지만 후유증 완화 등을 위해 요양병원에 입원한 기간의 입원비 5558만원은 지급을 거절했다.  
 
암 입원비 분쟁의 핵심 쟁점은 암 환자의 요양병원 입원에 암 입원비를 지급할지 여부다. 주요 대형병원은 수익상 암 환자들을 1~2주 입원 뒤 퇴원시키는데, 이들 대부분 수술과 항암치료 후유증으로 일상생활을 하기에는 무리가 있어 요양병원에 입원한 채로 치료를 받는다. 
 
암 환자들은 ‘보암모(보험사에 대응하는 암 환우 모임)’라는 단체를 통해 삼성생명이 보험 약관에서 약속한 대로 암 ‘입원비’를 지급해야 한다고 요구하고 있다.  

 
입원 장소가 요양병원이라는 이유로 지급을 거절하는 것은 약관을 자의적으로 해석하는 것이며 말 바꾸기라며 비판한다.
 
보험금을 받지 못한 해당 암 환자들은 대부분 요양병원에 입원한 비용을 받지 못한 경우다.
 
보험사들이 판매하는 암보험 약관에 적혀진 지급요건은 ‘암보장 개시일 이후에 암으로 진단 확정되고, 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받거나 입원을 하였을 경우’라 명시하고 있다. 
 
삼성생명은 약관에 따라 상급 종합병원 등에서 암 수술을 받고 입원한 경우 보험금을 다 지급했다. 하지만 일부 요양병원 입원비에 대해서는 지급근거가 없어 보험금 지급을 하지 못한다고 한다.  
 
요양병원에 입원했다고 해서 모두 보험금을 주지 않은 것은 아니고, 직접 치료가 아닌 후유증 완화나 합병증 치료를 위해 입원한 경우에 지급을 거절한 것이다. 또 입원 필요성이 인정되지 않는 경우도 직접 치료에 해당하지 않는다고 봤다.  
 
하지만 보암모의 입장은 ‘정해진 약관을 바탕으로 정당하게 청구했다’는 것이다.
 
김근아 보암모 공동대표는 “약관에서 정한대로 지급하지 않고 있어서 금융감독원에서도 지급 권고한 보험금을 삼성생명은 지급하지 않고 있다”고 분노했다.
 
김 공동대표는 “보험증권 약관이 2014년에 변경되면서 ‘직접 치료’라는 말을 마음대로 넣었다”며 “하지만 본인이 가입할 때 가입설계서, 청약서, 계약증서, 보험증권 어디에도 ‘직접 치료’라는 말은 없다”고 주장했다.
 
실제로 2014년 4월 1일 금융감독원(이하 금감원)이 보험약관에 대한 이해도를 높이고자 ‘암 입원비 명칭 명확화’를 위해 암 입원비를 ‘암 직접 치료 입원비’로 개선하며 생명보험사 21개사에서 ‘직접적인 치료 목적’이라는 보험약관을 지급 요건으로 수정했다.  
삼성생명은 2009년 5월부터 2014년 3월까지 ‘암을 직접 치료하기 위한 목적’이라는 문구를 사용해 왔지만, 이후 ‘암의 직접적인 치료목적’으로 지급 요건을 바꿨다.
 


 


‘암 입원비’ 지급 안 하려는 삼성생명?

삼성생명 홈페이지에 1993년~1995년 판매된 해당 보험의 약관이 공시돼 있다. 당시 보험 약관에는 '직접목적'이라는 문구가 명시돼 있는 화면 캡쳐.

 
금감원이 국회 정무위원회 고용진 의원실에 제출한 암 입원 보험금 분쟁 처리현황 자료에 따르면 지난해 금감원의 지급 권고에 대한 삼성생명의 ‘전부 수용’ 비율은 62.8%로 나타났다.
 
삼성생명은 296건 중 186건에 대해서만 암 입원비를 전부 지급했다. 33.1%에 해당하는 98건은 일부만 수용했고 4.1%인 12건은 지급 권고를 전혀 수용하지 않았다. 
 
그러나 다른 경쟁사는 모두 지급 권고 전부 수용 비율이 90%를 웃돌고 있다. 한화생명과 교보생명의 전부 수용 비율은 각각 90.9%와 95.5%를 기록했다. AIA생명·미래에셋생명·푸르덴셜생명·오렌지라이프·농협생명 등 다른 생명보험사들은 모두 당국의 암 입원비 지급 권고를 100% 수용하고 있다. 
 
올해 3월 말까지도 삼성생명은 암 입원비를 지급하라는 금감원의 권고를 64.4%만 그대로 따랐다. 삼성생명을 제외한 나머지 업체는 모두 지급 권고를 전부 수용했다. 삼성생명의 전부 수용 비율은 2018년 27.2%보다는 많이 높아졌지만, 여전히 경쟁사들보다 훨씬 저조한 수준이다.
 
금융당국 개입으로 지난해 지급 기준이 확대됐지만 암 입원비를 둘러싼 삼성생명과 가입자들의 분쟁은 계속 이어지고 있다. 
 
지난해와 올해 3월 말까지 금감원이 처리한 암 입원비 분쟁은 1298건이며 그 가운데 절반이 넘는 720건이 삼성생명에 제기된 민원이었다.
 
김 대표는 “다른 보험회사의 약관과 삼성생명의 약관이 모두 동일하다”며 “다른 보험사에서는 모두 지급했다”고 말했다. 그러면서 “이 문제는 암 환자들만 분노하는 것이 아니다”며 “삼성생명 전제 계약자들의 권리문제다”고 꼬집었다.
 
이와 관련해 한 포털 게시판에는 “보험은 고객의 신뢰를 통해 성장하는 산업이다”며 “고객은 미래의 위험에 투자하면서 오롯이 보험사에게 눈에 보이지 않는 믿음을 보내고 있는데, 보험금을 받을 때 소송을 통해야 한다면 보험 가입을 쉽사리 결정할 고객이 얼마나 될까”라는 댓글이 달리기도 했다.
 
이에 삼성생명 관계자는 "지급 기준이 있고 심사를 통해 지급하고 있다. 동일 심사에 의한 원칙을 지키는 것"이라며 "다른 회사는 민원을 내면 기준에서 벗어나도 주는 경우가 있는데, 민원을 넣으면 주고 아니면 안 주는 것은 형평성에 어긋난다고 본다"라고 말했다. 
 
그러면서 그는 "암 수술 후 요양병원 입원했다고 안 주는 건 아니다. 말기암 환자나 수술 직후 등 후유증이나 힘든 항암 치료를 받는 해당 환자들에 대해서는 다 지급했다"며 "최근 지급 기준이 완화돼 요양병원 의사가 인정하면 암 입원비를 지급하도록 하고 있다. 그런데도 지급 기준을 충족하지 않는 경우가 있다"고 했다.
  


 


삼성생명 “판례에 따라 처리…무리한 요구하고 있어"
 
삼성생명과 암 환자들은 요양병원 입원이 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원인지'를 두고 첨예한 대립각을 세우고 있다.   

 
보통 암 환자들이 요양병원에 입원하는 이유는 종합병원에서 암 수술이나 항암 등 치료를 받은 후 오래 입원할 수 없기 때문이다. 환자들은 ‘요양병원에 입원해 항암치료를 받는 것도 직접 치료’라고 주장하지만, 삼성생명은 입장이 다르다.  
 
법원도 후유증 완화 등을 위한 치료는 직접 치료가 아니라고 판단했다. 보암모 공동대표 A씨는 2심에서 패소했다.
 
그는 2017년 삼성생명을 상대로 보험금청구 소송을 진행해 1심에서 패소해 항소했지만, 지난 15일 재판부는 또다시 삼성생명의 손을 들어줬다. 
 
1심에 이어 2심에서도 A씨의 요양병원 입원이 암 치료를 직접 목적으로 하는 입원이라고 볼 수 없고 A씨의 입원 필요성도 인정되지 않는다는 게 이유다.
 
이에 한 보험사 관계자는 “업계에서는 삼성생명과 암 환자들 논리가 첨예하니 이슈를 크게 부각하는 게 좋지 않다고 보는 것 같다”라며 “법원 판결도 나온 만큼 암 환자들 논리가 과하다는 시각도 있다”고 말했다. 
 
삼성생명 관계자는 "문제가 되는 '직접'이라는 말이 당시의 보험증권에는 없지만 약관에는 들어있다"며 "당시에는 요양병원도 없었고, '직접'이라는 말도 모호하고 객관적인 판단이 어려운 데다가 약관에도 일일이 다 적을 수 없어 판례에 따랐다"고 설명했다. 
 
그러면서 그는 "위조했다고 주장하고 있는 '보험증권'은 보험 가입 시 약관을 요약해서 증명용으로 보내주는 것으로, 증권에 보면 모든 자세한 규정은 약관에 의한다고 돼 있다"며 "최초 발행된 증권에는 '직접'이라는 말이 없지만 약관에는 분명히 있다. 그런데 관련 민원이 발생하니까 재발행된 보험증권에 '직접'이라고 들어간 것"이라고 했다.
 
이 관계자는 '약관'이라는 것이 보험 소비자에 유리하게 해석 가능하다고 규정하고 있지 않으냐고 묻자, "작성자 불이익 원칙에 따라 해석했음에도 법원에서 '못 주겠다'고 판결한 건이다"고 잘라 말했다.
 
이어 그는 "현재 금감원에 민원을 냈다가 기각된 건들인데, 재검토해보라고 또 요청하는 것"이라며 "수술한 뒤 일주일 입원하고 통원하는 분들이 대부분이라 입원 일수가 그리 길지 않은데, 이 건들은 입원 일수가 평균 400일, 800일도 있다. 20만원씩만 해도 한 달이면 600만원이다"고 말했다.

 
 
권지예 기자 [e-mail]